Aanmeldingsformulier als belangstellende
Algemene gegevens
Naam van bewoner
Invuldatum
Naam contactpersoon voor bewoner
Adres contactpersoon
Relatie contactpersoon tot bewoner
Telefoonnummer contactpersoon
E-mailadres contactpersoon
Geboortedatum bewoner
Geboorteplaats bewoner
Adres bewoner
Dementie en achtergrond
Welke vorm van dementie heeft de bewoner / welke diagnose
Oorspronkelijk beroep bewoner
Hobby’s / activiteiten bewoner
Andere bijzonderheden
Huidige woon- en zorgsituatie
Lichamelijke conditie
Gebruikt hulpmiddelen
rollator
rolstoel
Geestelijke conditie / karakter
Aankruisen wat van toepassing is
tijdsorientatie_matig_tot_zwak
ruimtelijke_orientatie_matig_tot_zwak
kortetermijngeheugen_matig_tot_zwak
langetermijngeheugen_matig_tot_zwak
woordenschat_matig_tot_zwak
rustig
opvliegend
ongeremd
verdrietig
depressief
Anders, namelijk
Sociale omgeving en zorg
Sociale omgeving
Bent u bekend met het beheren van PGB
ja
nee
Welke mogelijke indicatie voor zorg heeft de bewoner
zzp_4
zzp_5
zzp_7
anders
Anders, namelijk
Wat maakt dat de bewoner en u denken dat Herbergier Almelo een geschikte woon- en leefomgeving zal zijn
Budget en planning
Budget verblijfsdeel (huur, hotelmatige- en servicekosten)
maatwerk_bij_alleen_aow
2850
3100
3600
Toelichting indien inkomen of eigen vermogen mogelijk niet toereikend is
Wanneer is een plek benodigd
binnen_1_2_maanden
binnen_3_6_maanden
Opmerkingen
Opmerkingen
Verzenden
